Menor aerolización con bloqueo del nervio laríngeo superior comparado con lidocaína intravenosa a la extubación / Less aerolization with superior laryngeal nerve block compared to intravenous lidocaine at extubation

Resumen: Introducción: La tos es una respuesta fisiológica de protección de la vía aérea, produce aerosoles que se identifican por imagen y alcanza una velocidad de hasta ocho metros por segundo. La extubación produce tos, hipertensión, taquicardia, apnea y laringoespasmo, existen métodos para minimizar su aparición. Debido a la pandemia de COVID-19 se han utilizado como profilaxis del reflejo tusígeno, la lidocaína intravenosa y el bloqueo del nervio laríngeo superior. El objetivo fue compararlos en la inhibición de la tos. Material y métodos: Se seleccionaron pacientes entre 18-60 años, cirugía electiva con anestesia general balanceada, ASA 1-3, con intubación menor a tres horas. Se aleatorizó un total de 90 pacientes, 45 en cada grupo, se eliminó un total de 10 pacientes por presentar inestabilidad hemodinámica al final de la cirugía o por no administrar dosis intravenosa de lidocaína en el tiempo establecido. Resultados: No hubo diferencia estadísticamente significativa en el número de pacientes que presentaron tos en ambos grupos (13 vs 10, p = 0.4684), de éstos se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa en el número de decibeles a favor del grupo de bloqueo (75.6 vs 67, p < 0.001). Conclusiones: El bloqueo (selectivo) presenta menos aerolización que la lidocaína intravenosa en la extubación.

Abstract: Introduction: Coughing is a physiological response to protect the airway, it produces aerosols that are identified by imaging reaching a speed of up to 8 meters per second. Extubation produces cough, hypertension, tachycardia, apnea and laryngospasm, there are methods to minimize its occurrence. Due to the COVID-19 pandemic, intravenous lidocaine and superior laryngeal nerve block have been used as cough reflex prophylaxis. The aim was to compare them in cough inhibition. Material and methods: Patients aged 18-60 years, elective surgery with balanced general anesthesia, ASA 1-3, with intubation less than 3 hours, were selected. A total of 90 patients were randomized, 45 in each group. A total of 10 patients were eliminated because they presented hemodynamic instability at the end of surgery, and because the intravenous dose of lidocaine was not administered within the established time. Results: There was no statistically significant difference in the number of patients who presented cough in both groups (13 vs 10, p = 0.4684), of these there was a statistically significant difference in the number of decibels in favor of the block group (75.6 vs 67, p < 0.001). Conclusions: Block presents less aerolization than intravenous lidocaine in extubation.

Rehabilitación del nervio recurrente laríngeo postiroidectomía / Recurrent laryngeal nerve rehabilitation after thyroidectomy

El carcinoma papilar tiroideo es el tipo de cáncer más común de esta glándula, y su tratamiento de elección es la tiroidectomía. Entre las complicaciones asociadas resalta la parálisis de las cuerdas vocales, la cual ocurre por una lesión directa del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. Se presenta una paciente de 22 años de edad con este diagnóstico, a la cual se le realizó una tiroidectomía total; en el postoperatorio inmediato la paciente comenzó con estridor laríngeo intenso que requirió una traqueotomía de urgencia. En el examen físico se constató una parálisis bilateral de las cuerdas vocales y se decidió comenzar un tratamiento de rehabilitación del nervio recurrente laríngeo con laserterapia y HIVAMAT-200 como modalidades combinadas. Los resultados alcanzados con la fisioterapia fueron satisfactorios y la paciente se reintegró rápidamente a su ámbito familiar, escolar y social.

Papillary thyroid carcinoma is the most common type of cancer of this gland, and its treatment of choice is thyroidectomy. Vocal cord paralysis stands out among the associated complications, in which a direct injury to the recurrent laryngeal nerve occurs during surgery. We present a 22-year-old female patient with this diagnosis, who underwent a total thyroidectomy; in the immediate postoperative period the patient began with intense laryngeal stridor requiring an emergency tracheotomy. Physical examination revealed bilateral vocal cord paralysis and it was decided to begin rehabilitation treatment of the recurrent laryngeal nerve with laser therapy and HIVAMAT-200 as combined modalities. The results achieved with physiotherapy were satisfactory and the patient was quickly reintegrated into her family, school and social environment.

Tiroidectomía endoscópica transoral por vía vestibular: resultados de los 53 primeros casos / Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: Results after 53 first cases

Introducción: La tiroidectomía endoscópica transoral por vía vestibular permite el acceso al tiroides sin cicatrices visibles y con el mejor resultado cosmético posible. Métodos: Estudio observacional prospectivo de 53 pacientes sometidos a tiroidectomía endoscópica transoral desde julio de 2017 hasta junio de 2021. Resultados: Cincuenta y dos casos (98,1%) fueron mujeres con una mediana de edad de 44 años. El nódulo tiroideo fue la indicación quirúrgica más frecuente (73,6%). Se realizaron 42 lobectomías,11 tiroidectomías totales y en 4 casos se asoció vaciamiento ganglionar del compartimento central izquierdo. La mediana de tiempo para la colocación de trócares fue de 14min, y para la lobectomía, la tiroidectomía total y el vaciamiento ganglionar del compartimento central izquierdo, de 80, 140 y 30min, respectivamente. La mediana de estancia hospitalaria fue de 2 días. Cuatro pacientes presentaron disfonía (7,5%), pero la laringoscopia solo confirmó lesión del recurrente en 2 casos, una de ellas permanente (1,6%). En los pacientes con tiroidectomía total la frecuencia de hipoparatiroidismo transitorio fue del 18,2% y el permanente de 0%. Dentro de las complicaciones asociadas al abordaje, en todos los pacientes se presentó anestesia de la región mentoniana transitoria y de intensidad variable. Conclusiones: La cirugía transoral es un abordaje de aplicación reciente en nuestra unidad. Los resultados en nuestros primeros pacientes muestran que es un abordaje eficaz y seguro cuando se realiza en pacientes bien seleccionados, con el mejor resultado cosmético y con complicaciones nuevas, asociadas al abordaje, transitorias en nuestra serie. (AU)

Introduction: Transoral endoscopic thyroidectomy through vestibular approach allows access to the thyroid with the best cosmetic results as there are no visible scars. Methods: Here we present a prospective observational study of 53 patients which underwent transoral endoscopic thyroidectomy from July 2017 to June 2021. Results: Fifty-two cases (98.1%) were women (median age 44 years old). Thyroid nodule was the main surgical indication accounting 73.6% of cases. We performed 42 lobectomies and 11 total thyroidectomies; 4 left central neck dissection were also associated. The median surgical time for port placement was 14min, and for lobectomy, total thyroidectomy and left central neck dissection were 80, 140 and 30min, respectively. The median of hospital stay was 2 days. Dysphonia was present in 4 patients (7.5%); however, laryngoscopy only confirmed laryngeal nerve impairment in 2 cases, one of them classified as permanent (1.6%). In those patients that underwent total thyroidectomy, the rate of transient hypoparathyroidism was 18.2% whereas permanent was 0%. Regarding complications associated to the new approach, transient chin numbness appeared in all patients with a variable degree of intensity. Conclusions: Transoral surgery is a recent approach in our unit. Our results, based on the first 53 patients, show that it is a safe and effective approach when performed in appropriately selected patients offering the best cosmetic result. Besides, new complications associated to the approach has been shown to be transient. (AU)

Tiroidectomía endoscópica transoral por vía vestibular: resultados de los 53 primeros casos / Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: Results after 53 first cases

Introducción: La tiroidectomía endoscópica transoral por vía vestibular permite el acceso al tiroides sin cicatrices visibles y con el mejor resultado cosmético posible. Métodos: Estudio observacional prospectivo de 53 pacientes sometidos a tiroidectomía endoscópica transoral desde julio de 2017 hasta junio de 2021. Resultados: Cincuenta y dos casos (98,1%) fueron mujeres con una mediana de edad de 44 años. El nódulo tiroideo fue la indicación quirúrgica más frecuente (73,6%). Se realizaron 42 lobectomías,11 tiroidectomías totales y en 4 casos se asoció vaciamiento ganglionar del compartimento central izquierdo. La mediana de tiempo para la colocación de trócares fue de 14min, y para la lobectomía, la tiroidectomía total y el vaciamiento ganglionar del compartimento central izquierdo, de 80, 140 y 30min, respectivamente. La mediana de estancia hospitalaria fue de 2 días. Cuatro pacientes presentaron disfonía (7,5%), pero la laringoscopia solo confirmó lesión del recurrente en 2 casos, una de ellas permanente (1,6%). En los pacientes con tiroidectomía total la frecuencia de hipoparatiroidismo transitorio fue del 18,2% y el permanente de 0%. Dentro de las complicaciones asociadas al abordaje, en todos los pacientes se presentó anestesia de la región mentoniana transitoria y de intensidad variable. Conclusiones: La cirugía transoral es un abordaje de aplicación reciente en nuestra unidad. Los resultados en nuestros primeros pacientes muestran que es un abordaje eficaz y seguro cuando se realiza en pacientes bien seleccionados, con el mejor resultado cosmético y con complicaciones nuevas, asociadas al abordaje, transitorias en nuestra serie. (AU)

Introduction: Transoral endoscopic thyroidectomy through vestibular approach allows access to the thyroid with the best cosmetic results as there are no visible scars. Methods: Here we present a prospective observational study of 53 patients which underwent transoral endoscopic thyroidectomy from July 2017 to June 2021. Results: Fifty-two cases (98.1%) were women (median age 44 years old). Thyroid nodule was the main surgical indication accounting 73.6% of cases. We performed 42 lobectomies and 11 total thyroidectomies; 4 left central neck dissection were also associated. The median surgical time for port placement was 14min, and for lobectomy, total thyroidectomy and left central neck dissection were 80, 140 and 30min, respectively. The median of hospital stay was 2 days. Dysphonia was present in 4 patients (7.5%); however, laryngoscopy only confirmed laryngeal nerve impairment in 2 cases, one of them classified as permanent (1.6%). In those patients that underwent total thyroidectomy, the rate of transient hypoparathyroidism was 18.2% whereas permanent was 0%. Regarding complications associated to the new approach, transient chin numbness appeared in all patients with a variable degree of intensity. Conclusions: Transoral surgery is a recent approach in our unit. Our results, based on the first 53 patients, show that it is a safe and effective approach when performed in appropriately selected patients offering the best cosmetic result. Besides, new complications associated to the approach has been shown to be transient. (AU)

Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: Results after 53 first cases.

INTRODUCTION: Trans Oral Endoscopic Thyroidectomy through Vestibular Approach (TOETVA) allows access to the thyroid with the best cosmetic results as there are no visible scars. METHODS: Here we present a prospective observational study of 53 patients which underwent TOETVA from July 2017 to June 2021. RESULTS: Fifty-two cases (98.1%) cases were women (median age 44 years old). Thyroid nodule was the main surgical indication accounting 73.6% of cases. We performed 42 lobectomies and 11 total thyroidectomies; 4 left Central Neck Dissection (CND) were also associated. The median surgical time for port placement was 14 min and for lobectomy, total thyroidectomy and left CND were 80, 140 and 30 min, respectively. The median of hospital stay was 2 days. Dysphonia was present in 4 patients; however, laryngoscopy only confirmed laryngeal nerve impairment in 2 cases, one of them classified as permanent (1.6%). In those patients that underwent total thyroidectomy, the rate of transient hypoparathyroidism was 18.2% whereas permanent was 0%. Regarding complications associated to the new approach, transient chin numbness appeared in all patients with a variable degree of intensity. CONCLUSTIONS: Transoral surgery is a recent approach in our Unit. Our results, based on the first 53 patients, show that it is a safe and effective approach when performed in appropriately selected patients offering the best cosmetic result. Besides, new complications associated to the approach has been shown to be transient.

Utility of the continuous intraoperative neuromonitoring in the prevention of the recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroid surgery. A prospective observational study.

BACKGROUND: The continuous intraoperative neuromonitoring (C-IONM) of the recurrent laryngeal nerve (RLN) could help reducing the incidence of nerve paralysis after thyroid surgery, in comparison with the mere anatomical visualization of the RLN. The objective is to assess the efficacy and utility of C-IONM as a predictive test for recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroidectomy. METHODS: A prospective observational study was performed in 248 patients who underwent thyroid surgery where C-IONM was applied, between September 2018 and December 2019, in a high-volume center. A previous and later laryngoscopy was performed, which allowed to evaluate the reliability of the C-IONM as a predictive test for recurrent paralysis. Sensitivity (SE), specificity (SP), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) were studied. RESULTS: A total number of 171 thyroidectomies, 62 hemithyroidectomies, 15 totalization thyroidectomies and 27 thyroidectomy with cervical dissections were performed. Postoperative laryngoscopy was altered in 40 patients (16.12%). The SE, SP, PPV and NPV values ​​were 65%, 94.7%, 70.2% and 93.4% respectively. CONCLUSIONS: C-IONM is a safe technique that provides real-time information about anatomical and functional integrity of the RLN and can improve the results of thyroid surgery.

Utility of the continuous intraoperative neuromonitoring in the prevention of the recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroid surgery. A prospective observational study / Utilidad de la neuromonitorización continua intraoperatoria en la prevención de la parálisis del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía tiroidea. Un estudio observacional prospectivo

Background: The continuous intraoperative neuromonitoring (C-IONM) of the recurrent laryngeal nerve (RLN) could help reducing the incidence of nerve paralysis after thyroid surgery, in comparison with the mere anatomical visualization of the RLN. The objective is to assess the efficacy and utility of C-IONM as a predictive test for recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroidectomy. Methods: A prospective observational study was performed in 248 patients who underwent thyroid surgery where C-IONM was applied, between September 2018 and December 2019, in a high-volume center. A previous and later laryngoscopy was performed, which allowed to evaluate the reliability of the C-IONM as a predictive test for recurrent paralysis. Sensitivity (SE), specificity (SP), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) were studied. Results: A total number of 171 thyroidectomies, 62 hemithyroidectomies, 15 totalization thyroidectomies and 27 thyroidectomy with cervical dissections were performed. Postoperative laryngoscopy was altered in 40 patients (16.12%). The SE, SP, PPV and NPV values ​​were 65%, 94.7%, 70.2% and 93.4% respectively. Conclusions: C-IONM is a safe technique that provides real-time information about anatomical and functional integrity of the RLN and can improve the results of thyroid surgery. (AU)

Introducción: La neuromonitorización continua intraoperatoria (C-IONM) del nervio laríngeo recurrente (RLN) puede contribuir a la reducción de la incidencia de parálisis nerviosa tras una cirugía tiroidea, en comparación con la mera visualización anatómica del RLN. El objetivo de este estudio es evaluar la fiabilidad de la NCIO de los nervios laríngeos recurrentes como prueba predictora de parálisis vocal postoperatoria. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional prospectivo realizado en 248 pacientes intervenidos de patología tiroidea en los que se aplicó la C-IONM, entre Septiembre de 2018 y Diciembre de 2019 en un único centro de alto volumen. Se realizó una laringoscopia pre y post operatoria a todos los pacientes, lo que pudo determinar la fiabilidad de la C-IONM como test predictivo de la parálisis recurrencial tras cirugía tiroidea. Se hallaron los valores de sensibilidad (SE), especificidad (SP), valor predictivo positivo (PPV) y valor predictivo negativo (NPV) de dicha técnica. Resultados: Se realizaron un total de 171 tiroidectomías totales, 62 hemitiroidectomías, 15 tiroidectomías de totalización y 27 tiroidectomías con disección cervical. Se hallaron alteraciones en la laringoscopia postoperatoria en 40 pacientes (16,12%). Los valores de SE, SP, PPV y NPV fueron 65%, 94.7%, 70.2% y 93.4% respectivamente. Conclusiones: La C-IONM es una técnica segura que ofrece información anatómica y funcional del NLR en tiempo real y puede contribuir a mejorar los resultados de la cirugía tiroidea. (AU)

Neuromonitorización intraoperatoria y parálisis laríngea bilateral posoperatoria en tiroidectomía total. Revisión sistemática y metanálisis / Intraoperative neuromonitoring and postoperative bilateral laryngeal paralysis in total thyroidectomy. Systematic review and meta-analysis

Introducción y objetivo: La parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente (PBNLR) es una complicación con gran morbimortalidad en la cirugía de tiroides, aunque infrecuente. La identificación visual del nervio laríngeo recurrente (NLR) continúa siendo el patrón oro en el manejo. El objetivo es evaluar si la neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) reduce el riesgo de PBNLR durante TT (tiroidectomía total), mediante revisión sistemática y metanálisis. Método: Revisión sistemática de artículos que incluían series de TT con y sin NMIO para la identificación del NLR, sin restricción de fecha o idioma en PubMed, BVS, Cochrane, Clinicaltrials y WoS. Se evaluó la prevalencia de PBNLR. Se realizó estudio descriptivo de las variables incluidas y metanálisis según modelo de efectos aleatorios. Resultados: Se seleccionaron 45 estudios, y se analizaron dos subgrupos: series retrospectivas (31 estudios) y series prospectivas (14 estudios); con un total de 197161 pacientes. Las series prospectivas resultaron homogéneas y con bajo sesgo de publicación, con un total de 11149 pacientes. En los estudios prospectivos, la diferencia observada del riesgo de PBNLR con y sin NMIO equivale a una reducción absoluta del riesgo (RAR) del 2.1‰ y un número necesario de técnica para realizar (NNT) de 487.15. Conclusiones: La NMIO aporta una reducción del riesgo de PBNLR. (AU)

Neuropatía laríngea y movimiento paradojal de cuerdas vocales en la edad pediátrica: reporte de un caso / Laryngeal neuropathy and paradoxical vocal fold motion in the pediatric age: case report

Resumen La neuropatía laríngea es una condición de hipersensibilidad, hiperreactividad e hiper-función laríngea secundaria a un desequilibrio entre las aferencias y eferencias laríngeas. La respuesta individual y exagerada frente a diversos gatillantes específicos puede generar síntomas como tos crónica, parestesia laríngea, carraspera, disfonía, estridor, sensación de globus faríngeo, movimiento paradojal de las cuerdas vocales (también conocido como disfunción cordal) y/o laringoespasmo. Existe abundante literatura sobre neuropatía laríngea en adultos, sin embargo, en niños es limitada. El objetivo de este artículo es dar a conocer un caso de neuropatía laríngea en la edad pediátrica y la importancia de su consideración en el enfrentamiento de estos pacientes. Se presenta caso clínico de un paciente de 13 años, con antecedente de cirugía cardiaca reciente, evoluciona con disfonía severa evidenciándose aparente inmovilidad cordal bilateral con resultados discordantes entre nasofibrolaringoscopía y electromiografía laríngea. Posteriormente presenta mejorías en su voz, sin embargo, se agregan otros síntomas laringológicos como carraspera, globus faríngeo y estridor no explicados por causas anatómicas. Se expone la evaluación y abordaje otorrinolaringológico-fonoaudiológico para el caso. Se concluye que el diagnóstico de neuropatía laríngea requiere un alto índice de sospecha clínica ante signos laringológicos sugerentes, debiendo descartarse causas orgánicas y estructurales. El abordaje otorrinolaringológico-fonoaudiológico constituye el pilar terapéutico asociado al uso de neuromoduladores en casos seleccionados.

Abstract Laryngeal neuropathy is a condition of hypersensitivity, hyperresponsiveness and laryngeal hyperfunction secondary to an imbalance between laryngeal afferent and efferent information. The individual and exaggerated response to diverse specific triggers can lead to symptoms such as chronic cough, laryngeal paresthesia, throat clearing, dysphonia, stridor, globus pharyngeus, vocal cord dysfunction, and/or laryngospasm. There is plentiful literature on laryngeal neuropathy in adults, however, in children, it is limited. Here, we present a case report of laryngeal neuropathy in the pediatric age and discuss the importance of its consideration in the approach of these patients. A case of a 13-year-old patient, recently intervened with cardiac surgery that evolves with severe dysphonia is presented. Nasofibrolaryngoscopy shows apparent bilateral vocal fold immobility with discordant results in laryngeal electromyography. Later, his voice improves but other laryngological symptoms appeared, such as throat clearing, globus pharyngeus and stridor, not explained by anatomical causes. The otolaryngological-speech therapy evaluation and approach for the case is exposed. We conclude that for the diagnosis of laryngeal neuropathy, a high index of clinical suspicion is required in the presence of suggestive laryngological symptoms, and organic and structural causes must be previously ruled out. The otorhinolaryngological-logopedic approach constitutes the mainstay of treatment associated with the use of neuromodulators in selected cases.

Utilidad de la neuromonitorización vagal continua en cirugía tiroidea: experiencia y resultados en un hospital de tercer nivel / The role of continuous vagal intraoperative nerve monitoring in thyroid surgery: experience and results in a third-level hospital

Resumen Objetivo: La lesión del nervio laríngeo recurrente es una grave complicación en cirugía tiroidea. El propósito del presente estudio es analizar la utilidad de la neuromonitorización vagal continua intraoperatoria en un hospital terciario. Materiales y Método: Estudio observacional, analítico y retrospectivo que recoge pacientes intervenidos de cirugía tiroidea con neuromonitorización en un período de 14 meses. La pérdida de señal se define como amplitud final nerviosa < 100 ^V, realizándose laringoscopia postquirúrgica ante la sospecha de lesión nerviosa. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® V25,0, con p < 0,05. Resultados: Se incluyeron 120 pacientes intervenidos, registrándose en el 24,2% pérdida de señal. Factores de riesgo para lesión fueron bocio intratorácico (OR 5,31; IC 95% 1,56-17,99; p = 0,007), cirugía cervical previa (OR 5,76; IC 95% 0,64-51,97; p = 0,119) y patología maligna (OR 1,44; IC 95% 0,16-12,79; p = 0,743). Fue posible el cambio de estrategia quirúrgica en 7 casos. En el seguimiento posterior se cuantificó parálisis recurrencial transitoria en 27 pacientes y permanente en 4. Discusión: La neuromonitorización parece reducir la incidencia de parálisis laríngea porque aumenta la seguridad en la identificación del nervio recurrente y reduce su manipulación durante la cirugía. Conclusiones: La neuromonitorización intraoperatoria es útil para identificar el nervio laríngeo recurrente y advierte del riesgo potencial de lesión, permitiendo cambiar la estrategia quirúrgica para evitar la parálisis bilateral de cuerdas vocales.

Aim: Recurrent laryngeal nerve injury is a serious complication in thyroid surgery. The purpose of the present study is to analyze the use of intraoperative continuous vagal neuromonitoring in a tertiary hospital. Materials and Method: Observational, analytical and retrospective study that includes patients who underwent thyroid surgery with neuromonitoring in a period of 14 months. Loss of signal is defined as final nerve amplitude < 100 ^V, and postsurgical laryngoscopy is performed due to suspicion of nerve injury. Statistical analysis was performed with the SPSS® V25.0 program, with p < 0.05. Results: 120 operated patients were included, registering loss of signal in 24.2%. Risk factors for injury were intrathoracic goiter (OR 5.31; 95% CI 1.56-17.99; p = 0.007), previous cervical surgery (OR 5.76; 95% CI 0.64-51.97; p = 0.119) and malignant pathology (OR 1.44; 95% CI 0.16-12.79; p = 0.743). A change in surgical strategy was possible in 7 cases. In the subsequent follow-up, transient recurrent paralysis was quantified in 27 patients and permanent in 4. Discussion: Neuromonitoring seems to reduce the incidence of laryngeal paralysis because it increases the security in the identification of the recurrent nerve and reduces its manipulation during surgery. Conclusions: Intraoperative neuromonitoring is useful to identify the recurrent laryngeal nerve and warns of the potential risk of injury, allowing to change the surgical strategy to avoid bilateral vocal cord paralysis.

Lesión del nervio laríngeo recurrente en cirugía tiroidea / Recurring laryngeal nerve injury in thyroid surgery

La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una de las complicaciones más severas en las tiroidectomías. La lesión unilateral genera trastornos disfónicos que se manifiesta por voz débil y una posición paramedial de la cuerda vocal afectada, mientas que la bilateral genera trastornos respiratorios, incluyendo la asfixia. Se ha estimado que la lesión del NLR en las tiroidectomías se encuentra entre un rango de 0.3%- 18.9%. Se ha visto que con el neuromonitoreo intraoperatorio ha disminuido la incidencia de lesión, aunque debemos tener en cuenta un factor muy importante a la hora de solicitarlo y utilizarlo, el económico. La tasa de lesión permanente del nervio laríngeo recurrente debe permanecer por debajo de 1 a 2 %. Sin embargo, existen circunstancias en las cuales los nervios están expuestos a un mayor riesgo y son muchos los factores involucrados en su mecanismo de lesión. Este artículo pretende hacer una revisión del tema enfatizando en la importancia de la preservación de la funcionalidad e integridad de ambos nervios laríngeos recurrentes.

Recurrent laryngeal nerve injury (RLN) is one of the most severe complications in thyroidectomies. Unilateral injury generates dysphonic disorders manifested by weak voice and a paramedial position of the affected vocal cord, while bilateral injury generates respiratory disorders, including suffocation. RLN injury in thyroidectomies has been estimated to be in the range of 0.3% - 18.9%. It has been seen that with intraoperative neuromonitoring the incidence of injury has decreased, although we must take into account a very important factor when requesting and using it, the economic one. The rate of permanent injury to the recurrent laryngeal nerve should remain below 1% to 2%. However, there are circumstances in which the nerves are exposed to greater risk and many factors are involved in their mechanism of injury. This article aims to review the subject, emphasizing the importance of preserving the functionality and integrity of both recurrent laryngeal nerves

Manejo anestésico de la tiroidectomía endoscópica transoral. Reporte de un caso / Anaesthetic management of transoral endoscopic thyroidectomy. A case report

La tiroidectomía endoscópica transoral por abordaje vestibular (TOETVA) constituye un procedimiento novedoso y mínimamente invasivo, libre de cicatrices visibles y que presenta resultados alentadores en cuanto a la rápida recuperación y menor dolor posoperatorio. Consiste en realizar la tiroidectomía a través de su orificio natural, empleando tres puertos en el área oral vestibular y llevando a cabo una disección cuidadosa hasta la muesca esternal y los bordes de ambos músculos esternocleidomastoideos. El objetivo es describir las diferentes implicaciones anestésicas que conlleva esta técnica quirúrgica, dado que la evidencia publicada hasta la fecha en la literatura es muy limitada. Se considera esencial la monitorización del nervio laríngeo recurrente mediante tubo endotraqueal con electromiografía para garantizar su identificación e integridad, así como la utilización de otros monitores como el TOF-watch o el índice biespectral para asegurar una adecuada profundidad anestésica y un óptimo nivel de relajación muscular.(AU)

Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) is a novel and minimally invasive procedure, free of visible scars and showing encouraging results in terms of rapid recovery and less postoperative pain. It consists of performing the thyroidectomy through its natural orifice, using three ports in the oral vestibular area and carrying out a careful dissection to the sternal notch and the edges of both sternocleidomastoid muscles. The objective of this article is to describe the different anesthetic implications that this surgical technique entails, given that the evidence published to date in the literature is very limited. It is considered essential to control the recurrent laryngeal nerve using an endotracheal tube with electromyography to ensure its identification and integrity, as well as the use of other monitors such as the TOF watch or the bispectral index to ensure adequate anesthetic depth and an optimal level of muscle relaxation.(AU)

Anaesthetic management of transoral endoscopic thyroidectomy. A case report. / Manejo anestésico de la tiroidectomía endoscópica transoral. Reporte de un caso.

Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) is a novel and minimally invasive procedure, free of visible scars and showing encouraging results in terms of rapid recovery and less postoperative pain. It consists of performing the thyroidectomy through its natural orifice, using three ports in the oral vestibular area and carrying out a careful dissection to the sternal notch and the edges of both sternocleidomastoid muscles. The objective of this article is to describe the different anesthetic implications that this surgical technique entails, given that the evidence published to date in the literature is very limited. It is considered essential to control the recurrent laryngeal nerve using an endotracheal tube with electromyography to ensure its identification and integrity, as well as the use of other monitors such as the TOF watch or the bispectral index to ensure adequate anesthetic depth and an optimal level of muscle relaxation.

Resultados de lesión del nervio laríngeo recurrente en cirugía de tiroides con el uso del neuroestimulador.

BACKGROUND: Intermittent intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve is the ideal complement in thyroid surgeries, decreasing thyroid injuries. OBJECTIVE: To analyze the prevalence of recurrent laryngeal nerve injuries with the use and without the use of neuromonitoring in thyroid surgery. METHOD: Observational, descriptive and retrospective study, in which a total of 571 patients were included between the years 2012-2018. Of which 180 neuromonitoring was used and 391 were not used. RESULTS: Of the 180 patients who underwent total thyroidectomy with the use of neuromonitoring, we had a total of 8 (4.4%) transient paralysis and 2 (1.1%) definitive. Without the use of neuromonitoring we obtain 12 (3%) transient paralysis and 7 (1.85%) definitive. CONCLUSIONS: We believe that the use of neuromonitoring complementary to surgery should be used routinely to the usual technique. And we also obtain significant results regarding the reduction of recurrent laryngeal nerve injuries with the use of intraoperative neuromonitoring.

ANTECEDENTES: La neuromonitorización intraoperatoria intermitente del nervio laríngeo recurrente es el complemento ideal en las cirugías tiroideas, ya que disminuye las lesiones. OBJETIVO: Analizar la prevalencia de lesiones del nervio laríngeo recurrente con y sin el uso de neuromonitorización en cirugía de tiroides. MÉTODO: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en el que se incluyeron 571 pacientes entre los años 2012 y 2018. De ellos, en 180 se utilizó neuromonitorización y en 391 no. RESULTADOS: De los 180 pacientes que se sometieron a tiroidectomía total con neuromonitorización hubo 8 (4.4%) parálisis transitorias y 2 (1.1%) parálisis definitivas. Sin el uso de neuromonitorización hubo 12 (3%) parálisis transitorias y 7 (1.85%) definitivas. CONCLUSIONES: Creemos que la neuromonitorización debe usarse sistemáticamente con la técnica habitual. Obtenemos resultados significativos con respecto a la reducción de las lesiones del nervio laríngeo recurrente con el uso de neuromonitorización intraoperatoria.

Anatomía topográfica del nervio laríngeo superior: importancia quirúrgica en las tiroidectomías / Topographic anatomy of the upper laryngeal nerve: surgical importance in thyroidectomies

En las cirugías sobre la glándula tiroides se ha prestado mucha atención al manejo del nervio laríngeo inferior y de las glándulas paratiroides, no así del ramo lateral del nervio laríngeo superior, el cual es satélite del pedículo vascular superior de la glándula tiroides. El manejo del polo superior de la glándula tiroides requiere de un conocimiento acabado de su anatomía topográfica del área y está determinada por sus relaciones más importantes, dadas por el citado nervio y la arteria tiroidea superior principalmente. En este trabajo se pretende estudiar estas relaciones en base a la disección meticulosa del triángulo laringo-esternotiroideo ("Triángulo de Joll") de 25 cadáveres adultos formolizados. Como hallazgo relevante se informa que los "nervios en riesgo", según la clasificación de Cernea, que se basa en una distancia menor a un centímetro en el entrecruzamiento del nervio con la arteria tiroidea superior con respecto al polo superior de la glándula tiroides, es del 52 % para el lado derecho y 44 % para el lado izquierdo del cuello. El origen bajo de la arteria a nivel de la bifurcación carotídea se presenta asociada a un mayor número de "nervios en riesgo" en el lado izquierdo. Según el punto de penetración del ramo lateral del nervio laríngeo superior en el músculo constrictor inferior de la faringe se establece la clasificación de Friedman, muy útil sobre todo en cirugías ayudadas por la neuroestimulación. En esta clasifiacción los "nervios en riesgo" son aquellos que transcurrren superficial al músculo, mientras que los "nervios protegidos" serían aquellos que perforan el músculo en su porción superior. En este trabajo los "nervios en riesgo" se presentaron del lado izquierdo en el 56 % de los casos y del derecho en el 60 %, mientras que los "nervios protegidos" en el 24 % y 16 %, respectivamente.

In surgeries on the thyroid gland, much attention has been given to the management of the inferior laryngeal nerve and parathyroid glands, but not the external branch of the given by the aforementioned nerve and the superior thyroid artery. This paper intends to study these relationships based on the meticulous dissection of the larynx-sternothyroid triangle ("Joll triangle") of 25 formolized adult corpses. As a relevant finding, it is reported that the " nerves at risk" according to the Cernea classification, which is based on the distance less than one centimeter at the intersection of the nerve with the superior thyroid artery with respect to the upper pole of the gland, is 52 % for the right side and 44 % for the left side of the neck. The low origin of the artery at the level of the carotid bifurcation is associated with a greater number of "nerves at risk" on the left side. According to the penetration point of the external branch of the superior laryngeal nerve in the inferior pharyngeal constrictor muscle, the Friedman classification is established, very useful especially in surgeries aided by neurostimulation. In this classification the "nerves at risk" are those that run superficially to the muscle, while the protected nerves would be those that pierce the muscle in its upper part. In tis work, the "nerves at risk" presented on the left side in 56 % of the cases and the right side in 60 %, while those "protected" in 24 % and 16 % respectively.

Trauma laríngeo abierto. Reporte de un caso / Open laryngeal trauma. Report of a case / Trauma laríngeo aberto. Relato de um caso

RESUMEN Introducción: la situación superficial de la laringe la hace vulnerable a diversos traumatismos externos, que pueden resultar atenuados gracias a una gran movilidad. El trauma laríngeo abierto constituye una de las urgencias en otorrinolaringología. Presentación del caso: presentamos un caso con el objetivo de describir la conducta a seguir ante un traumatismo laríngeo abierto. Paciente masculino de 37 años de edad raza negra, procedencia urbana, sin antecedentes de enfermedad recibió un balazo en la región posterior del cuello. Discusión: es llevado con prontitud al salón de operaciones dónde se le realiza laringoscopia directa flexible en la que se observa fractura del cartílago tiroideo, y edema de epiglotis como hallazgos más relevantes. Luego se le realiza traqueotomía y cervicotomía exploradora. Después de varios días de evolución satisfactoria es dado de alta quedando solamente como secuela una disfonía funcional. Conclusiones: ante cualquier traumatismo de cuello y en lo particular de este caso, de laringe, se impone la necesidad de una anamnesis adecuada, un exhaustivo examen físico general y de la especialidad, y de los complementarios de laboratorio e imagenológicos indicados.

ABSTRACT Introduction: the superficial situation of the larynx makes it vulnerable to various external injuries, which can be attenuated thanks to great mobility. Open laryngeal trauma is one of the emergencies in otorhinolaryngology. Presentation of the case: we present a case with the objective of describing the behavior to be followed when faced with open laryngeal trauma. A 37-year-old black male, urban origin, with no history of disease, was shot in the back of the neck. Discussion: he was promptly taken to the operating room where he underwent flexible direct laryngoscopy in which a fracture of the thyroid cartilage and edema of the epiglottis were observed as the most relevant findings. Then she undergoes tracheotomy and exploratory cervicotomy. After several days of satisfactory evolution, he was discharged, leaving only functional dysphonia as a sequel. Conclusions: in the event of any neck trauma and, in particular, of this case, of the larynx, the need for an adequate anamnesis, an exhaustive general and specialty physical examination, and the indicated laboratory and imaging supplements.

RESUMO Introdução: a situação superficial da laringe torna-a vulnerável a várias lesões externas, que podem ser atenuadas graças à grande mobilidade. O trauma aberto da laringe é uma das emergências da otorrinolaringologia. Apresentação do caso: apresentamos um caso com o objetivo de descrever o comportamento a ser seguido diante de um trauma laríngeo aberto. Um homem negro de 37 anos de idade, de origem urbana, sem histórico de doença, foi baleado na parte de trás do pescoço. Discussão: Ele foi prontamente levado à sala de cirurgia, onde foi submetido à laringoscopia direta flexível, na qual foram observadas as fraturas da cartilagem tireoidiana e edema da epiglote como os achados mais relevantes. Em seguida, ela é submetida a traqueotomia e cervicotomia exploradora. Após vários dias de evolução satisfatória, recebeu alta, deixando apenas a disfonia funcional como sequela. Conclusões: no caso de qualquer trauma no pescoço e, em particular, neste caso, da laringe, a necessidade de anamnese adequada, um exame físico geral e especial exaustivo e os suplementos laboratoriais e de imagem indicados.

Resultados polisomnográficos de pacientes adultos con parálisis de cuerdas vocales y diagnóstico de síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño llevados a cordectomía posterior: estudio antes-después / Polisomnographic results of adult patients with bilateral vocal cord paralysis and diagnosis of hypopnea sleep apnea syndrome managed with posterior cordectomy: study before-after

Introducción: la parálisis bilateral de cuerdas vocales (PBCV) y el síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) son patologías que generan limitación respiratoria. Por tratarse de patologías obstructivas, es razonable considerar una posible relación. Materiales y métodos: se realizó un estudio antes y después en dos centros universitarios de Bogotá. Se describieron frecuencias y medidas de tendencia central. Se utilizaron las pruebas de McNemar BoWker y T pareada o Wilcoxon, considerándose significativo un p <0,05. Resultados: se incluyeron 14 pacientes con PBCV manejados con cordectomía posterior transversa. 100 % fueron del género femenino y la media de edad de 51,2±10,73 años. El promedio de índice de masa corporal (IMC) fue 25,42±5,4, 50 % tuvieron IMC normal. La severidad del SAHOS fue leve (42,9 %), moderada (28,6 %) y severa (28,6 %). La intervención fue exitosa en un 64,28 %, lo que evidencia una reducción del 54 % del índice apnea/hipopnea (IAH) prequirúrgico comparado con el posquirúrgico (p = 0,029), 85,6 % reducción en el índice de apneas obstructivas (p = 0,017), en el índice de hipopneas en 52 % (p = 0,028) y la latencia del sueño en 33,3 % (p = 0,025). Otras variables no mostraron diferencias significativas (p >0,05). Conclusiones e importancia clínica: los resultados descritos evidencian una relación estadísticamente significativa del SAHOS y la PBCV. Los pacientes con PBCV se beneficiaron del uso de la cordectomía posterior como intervención terapéutica ya que disminuye los índices de severidad del SAHOS y, por ende, mejora la calidad de vida de los pacientes.

Background: bilateral vocal cord paralysis (BVFP) and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) are pathologies that generate respiratory limitation. As they are obstructive airway diseases, it is reasonable to consider a possible relationship. Materials and methods: a before and after study was performed, in two university centers in Bogotá, frequencies and measures of central tendency were described. The McNemar BoWker and paired T or Wilcoxon tests were used, considering p <0.05 significant. Results: 14 patients were managed with transverse posterior cordectomy. 100 % were female and the mean age of 51.2±10.73 years. The average BMI was 25.42±5.4, 50 % had normal BMI. OSAHS severity was mild 42.9 %, moderate 28.6 % and severe 28.6 % disease classification. The intervention was successful in 64.28 %, there was a 54 % reduction in presurgical Apnea Hypopnea Index compared to the post-surgical one (p = 0.029), 85.6 % reduction in the index of obstructive apneas (p = 0.017), in the index of hypopneas in 52 % (p = 0.028) and sleep latency in 33.3 % (p = 0.025). Other variables showed no significant differences (p >0.05). Conclusions: the results described show a statistically significant relationship between OSAHS and BVFP. Patients with BVFP benefited from the use of posterior cordectomy as a therapeutic intervention reducing the severity rates of OSAHS and thus improving the quality of life of patients.

Nervio laríngeo inferior no recurrente tipo I / Type-1 non-recurrent inferior laryngeal nerve

La variante no recurrente del nervio laríngeo recurrente (NLR) tiene una frecuencia que oscila entre el 0,25 y el 0,99% según las diferentes series informadas. El NLNR (nervio laríngeo no recurrente) es consecuencia de un desarrollo embriológico anómalo del tronco epiaórtico. Se presenta el caso de una paciente con la variante tipo I del NLNR como hallazgo intraoperatorio durante una tiroidectomía total. El NLNR es un variante anatómica rara; debe pensarse siempre que se haya buscado exhaustivamente de forma reglada el nervio laríngeo inferior derecho sin localizarlo en su sitio anatómico habitual.

The non-recurrent laryngeal nerve (NRLN) is a variant of the recurrent laryngeal nerve (RLN) with an incidence between 0.25 and 0.99% according to the different series reported. The NRLN is consequence of a vascular anomaly during the embryological development of the epiaortic trunk. We report the case of a woman with type-1 NRLN as an intraoperative finding during total thyroidectomy. The NRLN is a rare anatomic variant that should be suspected when the right inferior RLN cannot be identified in the usual anatomic location after a standardized exploration.

Prevalence of the right nonrecurrent inferior laryngeal nerve in a series of 100 total thyroidectomies / Prevalencia del nervio laríngeo inferior derecho no recurrente en una serie de 100 tiroidectomías totales

SUMMARY: The right nonrecurrent inferior laryngeal nerve (NRILN) is a rare occurrence generally associated with an aberrant right subclavian artery. Its prevalence ranges from 0.3 to 1.8 %. It is found mainly in thyroid surgeries, the most frequently performed cervical surgeries. This neural anomaly is almost never diagnosed preoperatively. Dysphagia may be a warning symptom, sometimes being incorrectly related to esophageal compression due to a goiter or thyroid cancer. The postoperative diagnosis of an accompanying aberrant right subclavian artery should be done to confirm the clinical picture and inform the patient of any possible future medical/ surgical procedures. The aim of this work is to determine the prevalence of the NRILN in patients undergoing total thyroidectomy in two reference centers for head and neck surgery in Paraguay. Prospective cross-sectional study in a series of 100 consecutive total thyroidectomies in the INCAN and the ORL Service in the Hospital Central of the IPS. 100 patients underwent a total thyroidectomy, 90 of whom were women. The average age was 47 years. 6 % also underwent a neck dissection for thyroid cancer. The preoperative diagnosis was multinodular goiter (MNG) in 84 cases and thyroid cancer in the remaining 16 (16 %). In one man aged 47 years (1 %) operated on for MNG and presenting slight to solid dysphagia, there was difficulty finding the right NRILN. It was located at the level of the lower edge of the inferior pharyngeal constrictor and its downward anomalous course was proven. Postoperatively, after confirmation of the diagnosis that the thyroid pathology was benign, a color echo-Doppler and a CT angiography corroborated the diagnosis of an associated aberrant right subclavian artery. Given the difficulty in locating the recurrent inferior laryngeal nerve in thyroid surgery, it is advisable to consider the possibility that it may be nonrecurrent and should be looked for at the level of its entrance to the larynx below the inferior constrictor. In such cases it is recommended that the patient be examined postoperatively to rule out an associated vascular anomaly. A tomography study of each patient with a thyroid pathology and dysphagia could contribute to the diagnosis of the vascular anomaly and maximize precautions in the nerve dissection, including use of a neurostimulator. The NRILN is a rare entity. In this case study, it represents 1 % of the patients operated on for thyroid pathology in the INCAN and IPS in a 1-year period (July 2016 - June 2017).

RESUMEN: El nervio laríngeo inferior no recurrente (NLINR) del lado derecho es una entidad rara asociada generalmente a una arteria lusoria. Su prevalencia oscila entre el 0,3 al 1,8 %. Su hallazgo se da sobre todo en cirugías tiroideas, al ser éstas las cirugías cervicales más frecuentemente realizadas. El diagnóstico preoperatorio de esta anomalía nerviosa es realizado en contadas ocasiones. La disfagia puede ser un síntoma de alerta ante esta situación, siendo a veces erróneamente relacionada con la compresión esofágica por un bocio o cáncer tiroideo. El diagnóstico postoperatorio de arteria lusoria acompañante debería realizarse para certificar el cuadro e informar al paciente ante eventuales procedimientos médico-quirúrgicos futuros. El objetivo de este trabajo consisitó en determinar la prevalencia del nervio laríngeo inferior no recurrente en los pacientes operados de tiroidectomía total en dos centros de referencia en cirugía de cabeza y cuello del Paraguay.Estudio prospectivo de corte transversal en una serie de 100 tiroidectomías totales consecutivas, operados en el INCAN y el Servicio de ORL del Hospital Central del IPS. Fueron sometidos a tiroidectomía total 100 pacientes, de los cuales 90 fueron del sexo femenino. La edad promedio fue de 47años. En 6% se realizó además vaciamiento cervical por cáncer de tiroides. El diagnóstico preoperatorio fue bocio multinodular (BMN) en 84 casos y cáncer de tiroides en los restantes 16 (16%). En un varón de 47 años, (1%) operado por bocio multinodular, y que refería disfagia leve a sólidos, se tuvo dificultad para encontrar al nervio laríngeo inferior derecho. Siendo el mismo localizado a nivel del margen inferir del constrictor inferior de la faringe y comprobándose su trayecto anómalo descendente. En el postoperatorio, una vez confirmado el diagnóstico de benignidad de la patlogía tiroidea, se realizó un ecodoppler color y una angiotomografía que corroboraron el diagnóstico de arteria lusoria asociada. Ante la dificultad en localizar al nervio laríngeo inferior recurrente en una cirugía tiroidea, es conveniente considerar la posibilidad de que el mismo sea no recurrente e ir a buscarlo a nivel de su ingreso a la laringe por debajo del constrictor inferior. En estos casos conviene estudiar al paciente en el postoperatorio para descartar una anomalía vascular asociada. El estudio tomográfico en todo paciente portador de patología tirroidea y disfagia podría contribuir al diagnóstico de la anomalía vascular y extremar los recaudos en la disección del nervio, incluso utilizando el neuroestimulador. El NLINR es una entidad rara. En esta casuística representa el 1 % de los pacientes operados por patología tiroidea en el INCAN e IPS en el periodo de 1 año (julio 2016/ junio 2017).

Recommendations on the use of neuromonitoring in thyroid and parathyroid surgery. / Recomendaciones sobre el uso de la neuromonitorización en cirugía de tiroides y paratiroides.

INTRODUCTION: Thyroid and parathyroid surgery (TPTS) is associated with risk of injury to the recurrent laryngeal nerve, superior laryngeal nerve and voice changes. Intraoperative neuromonitoring (IONM), intermittent or continuous, evaluates the functional state of the laryngeal nerves and is being increasingly used. This means that points of consensus on the most controversial aspects are necessary. OBJECTIVE: To develop a support document for guidance on the use of IONM in TPTS. METHOD: Work group consensus through systematic review and the Delphi method. RESULTS: Seven sections were identified on which points of consensus were identified: indications, equipment, technique (programming and registration parameters), behaviour on loss of signal, laryngoscopy, voice and legal implications. CONCLUSIONS: IONM helps in the location and identification of the recurrent laryngeal nerve, helps during its dissection, reports on its functional status at the end of surgery and enables decision-making in the event of loss of signal in the first operated side in a scheduled bilateral thyroidectomy or previous contralateral paralysis. The accuracy of IONM depends on variables such as accomplished technique, technology and training in the correct execution of the technique and interpretation of the signal. This document is a starting point for future agreements on TPTS in each of the sections of consensus.